商业保险助力提升创新药械可及性

在国家加快建设多层次医疗保障体系的大背景下，商业健康保险正加速成为创新药械支付的重要力量。近期，国家医保局、国家卫生健康委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，首次明确建立“商业健康保险创新药品目录”，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的药品。随后，上海、成都等地相继出台地方性配套政策，在目录衔接、产品设计、税收优惠等方面释放制度利好，为解决创新药“用得起、用得上”开辟了新路径。

近年来，我国创新药械市场持续扩容。《中国创新药械多元支付白皮书》显示，2024年我国创新药械市场估算规模约1620亿元，其中医保基金支付约710亿元，占比44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康险支出仅124亿元，占比7.7%。据《白皮书》预测，到2035年我国创新药械市场规模将突破1万亿元。

聚焦国内市场，中国太平洋人寿原董事长徐敬惠表示，我国基本医保对创新药械的支付只能“尽力而为、量力而行”，患者自费负担依然过重，商业健康险支付占比尚未达到理想水平，而背后的主要原因是商保在筹资端面临瓶颈。

据《白皮书》测算，到2035年，若商业健康险支付占比提升至44%，市场规模将达到4400亿元。这不仅有助于显著减轻患者经济压力，也是产业可持续发展的关键。“当前，我国患者自费比例高，商业保险的支付作用远未充分发挥。要改变这种局面，需要在筹资效率、产品设计、目录管理、服务衔接等环节精准发力。”徐敬惠表示。

在中央顶层设计引领下，各地积极响应。上海市金融监管局等7部门联合发文提出，畅通创新药械“进医院、进目录、进处方”通道，允许相关商保产品的创新药病例不纳入按病种付费范围，并通过优化筹资等方式支持商业健康险发展。成都市医保局发文明确，将更多符合条件的创新药械纳入赔付范围，推动商保与基本医保差异化发展，形成互补格局。

业内人士认为，商业健康保险的优势在于能够补充基本医保的覆盖不足，尤其是在高价创新药械保障方面，有助于降低患者自付比例、提升药品可及性；同时，通过与医药企业合作开发特定疾病保险产品，商保可直接参与创新药推广，加快新药进入临床应用的速度。

然而，尽管政策红利不断释放，商业健康保险在创新药械支付领域仍面临多重制约。制度层面，商保与医保在数据互通、支付衔接上的规则体系尚不完善，缺乏统一的药品目录标准，导致产品设计难以规模化、标准化。运营层面，创新药价格高、临床数据有限，增加了保险公司风险评估与控费的难度。市场层面，消费者对高保费产品的接受度和对商保创新药保障价值的认知仍需提升。

专家指出，构建医保、商保“双支柱”支付体系，不仅能够有效缓解患者经济压力，还将反哺研发端，形成“支付—研发—可及性”的正向循环。这既是支付体系优化的题中应有之义，也是推动生物医药产业高质量发展的必然选择。

《白皮书》建议，从六个方面提升商保对创新药械的支持能力:一是提高筹资效率，通过引入长期资金等方式扩充支付能力；二是优化产品设计，扩大特药责任和带病体可保范围；三是建立统一、动态更新的商保药品目录；四是完善服务衔接，提升就医与理赔便利性；五是加强与产业端合作，推动风险共担模式落地；六是引入人工智能等技术，提升支付与管理效率。

随着政策的逐步落地，商业健康险有望在支付体系中占据更大比重，形成医保与商保优势互补、协同发展的新格局。徐敬惠表示，创新药械多元支付机制的完善，不仅关系到患者的切身利益，也关系到产业链的健康发展。商业健康险要抓住这一机遇，真正成为支撑创新药可及性的有力支柱。

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